誓約書のサンプル
(2002.12.21)
 

車両に変更を加えて登録を変えたい場合には、このような誓約書を陸運支局に提出するそうです。ネット上で検索して、BBBの「教えてバイク屋さん」というコーナーで「1人乗りから2人乗りにする」というQ&Aで見つけた情報をベースにして、私が自作した書類です。
現物はMicrosoft WordでA4用紙で作成しました。ちなみにこの書類は、練馬陸運支局にて「原付二種から軽二輪への変更は初めてのケースなのでサンプルとしてコピーさせてください」と言われました。もしかしたら、私の書類をどなたか目にすることがあるかもしれません。


 

 仕様変更に係る誓約書

届出日 平成X年X月X日

【車     両】
  車  名 ピアジオ
  車台番号 CSM1T−XXXXXX

【仕様変更の内容】
 ピストン焼付きのため、シリンダーブロック/シリンダーヘッド/ピストンを交換する。ただしメーカー指定部品は、輸入車かつ製造中止のため入手困難。そのため指定外部品に交換する必要あり。結果として、排気量が当初123ccから172.5ccに変更となる。
(取り付け説明書(英文)を別紙にて添付)

 組み付け部品 マロッシ社製 シリンダーキット(
31 8237
 排気量    172.5cc
 ボア径    65mm
 ストローク  52mm
 圧縮比    11:1

本仕様変更を施すに際し、関係法規・保安基準を遵守し適正に取り付け・整備を行うことを誓約します。
また、本仕様変更は使用者本人の自己責任において行ったもので、設計上・刑事責任上、等々の責任は使用者本人に帰属します。

【使  用  者】
 
住   所 東京都XXXX X丁目 XX X
 氏   名 XXXX
 連 絡 先 電話 XXXXXXXXXX

 


 

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